Αρχική σελίδα - Ηλίας Σπ. Λάππας - Χειρουργός Μαστού - Μαστολόγος
Ιατρείο
Βιογραφικό
Επιστολές
Άρθρα
Σύνδεσμοι
 
 
 
Προηγούμενη σελίδα Σελίδα 2 από 5 Επόμενη Σελίδα
 

Το ποσοστό υποτροπής στη μασχάλη καθορίζεται α) από την παρουσία ή μη θετικών λεμφαδένων, β) το στάδιο της νόσου και γ) την έκταση της χειρουργικής επέμβασης στη μασχάλη. Με πλήρη ΜΛΚ το ποσοστό υποτροπής στη μασχάλη είναι <5%, ενώ το ποσοστό υποτροπής στη μασχάλη σε ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες που δεν υποβλήθηκαν σε ΜΛΚ κυμαίνεται μεταξύ 20%-25% [3,4]. Επιπροσθέτως λοιπόν λόγος για την εκτέλεση ΜΛΚ είναι, πέραν της πρόγνωσης, η επίτευξη τοπικού ελέγχου της νόσου.
Ασθενείς με θετικούς μασχαλιαίους λεμφαδένες (κλινικό στάδιο ΙΙ) πρέπει να υποβάλλονται σε ΜΛΚ, ώστε να ελέγχεται αποτελεσματικά η τοπική νόσος και να μην υπάρχει ανάγκη μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας στη μασχάλη, με την επακόλουθη αυξημένη νοσηρότητα.
Σήμερα η πλειονότητα των ασθενών υποβάλλεται σε συμπληρωματική ΧΜΘ και/ή ορμονοθεραπεία με βάση άλλα κριτήρια εκτός από την κατάσταση των μασχαλιαίων λεμφαδένων (μέγεθος του όγκου, grade, κατάσταση ορμονικών υποδοχέων, παρουσία λεμφαγγειακής διήθησης), δεν υπάρχει όμως απόδειξη ότι η συστηματική θεραπεία αφεαυτής είναι αποτελεσματική. Στην έρευνα NSABP B06 [11.12] η υποτροπή στο μαστό σε ασθενείς με θετικούς λεμφαδένες που υποβλήθηκαν μόνο σε μερική μαστεκτομή και συμπληρωματική ΧΜΘ ήταν 44,2%.

Ο ΜΛΚ παρέχει άριστο τοπικό έλεγχο της νόσου [13,14] και αρκετοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι ο έλεγχος της τοπικής νόσου μπορεί να συνεπάγεται βελτιωμένη συνολική επιβίωση [15,16]. Μια ενδιαφέρουσα μετά-ανάλυση έδειξε 5,4% όφελος στην επιβίωση σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΜΛΚ [17]. Είναι όμως αξιοσημείωτοι δύο σημαντικοί περιορισμοί αυτής της μελέτης. Στις 6 έρευνες που αναλύθηκαν, λίγες ασθενείς είχαν όγκους T1a, οπότε η συναγωγή συμπερασμάτων για αυτήν την ομάδα ασθενών μπορεί να είναι απρόσφορη. Επίσης ουσιαστικά καμιά ασθενής στις 6 αυτές έρευνες δεν υποβλήθηκε σε μετεγχειρητική ΧΜΘ, εν αντιθέσει με την τρέχουσα κλινική πρακτική.
Η επίδραση της αποφυγής ΜΛΚ στην υποτροπή στη μασχάλη και σε απομακρυσμένες θέσεις μελετήθηκε σε μια προοπτική έρευνα 401 ασθενών [18] με πρώιμο καρκίνο μαστού (<ή=2cm). Η αποφυγή ΜΛΚ είχε αμελητέα επίδραση στην έκβαση των ασθενών με όγκους Τ1, ενώ το υψηλό ποσοστό υποτροπών στην ομάδα με όγκους Τ2 εμποδίζει την αποφυγή ΜΛΚ στην κατηγορία αυτή.
Ο ρόλος του ΜΛΚ επηρεάστηκε σημαντικά από την μελέτη NSABP B-04[19]: 1079 ασθενείς χωρίς κλινική ένδειξη μασχαλιαίας λεμφαδενοπάθειας διαχωρίστηκαν τυχαία να υποβληθούν σε απλή μαστεκτομή, ριζική μαστεκτομή με ΜΛΚ, ή απλή μαστεκτομή με ακτινοθεραπεία του θωρακικού τοιχώματος και της μασχάλης. 68 (19%) ασθενείς που δεν υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση ή ακτινοθεραπεία στη μασχάλη ανέπτυξαν τελικά θετικούς μασχαλιαίους λεμφαδένες, δηλαδή το μισό περίπου ποσοστό από εκείνο που αναμενόταν από την επίπτωση των θετικών λεμφαδένων στην ομάδα της ριζικής μαστεκτομής της μελέτης. Ο ΜΛΚ ήταν εφικτός σε 67 από τις 68 ασθενείς, αποδεικνύοντας ότι δεν ισχύει το επιχείρημα ότι οι υποτροπές στη μασχάλη δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν χειρουργικώς. Το σημαντικότερο συμπέρασμα της έρευνας ήταν ότι μετά από παρακολούθηση 25 ετών, δεν προέκυψε ουσιαστική διαφορά στην επιβίωση. Έκτοτε δεν υπήρξαν τυχαιοποιημένες μελέτες παρόμοιου ή μεγαλύτερου μεγέθους που να εξετάζουν το ρόλο της χειρουργικής της μασχάλης δίχως ακτινοθεραπεία στη μασχάλη.
Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι εάν ο ΜΛΚ προσφέρει κάποιο όφελος στην επιβίωση, αυτό προκύπτει μόνο από μεγάλο αριθμό ασθενών σε μια μεταανάλυση που γίνεται πολλά χρόνια μετά τη συμπλήρωση των μελετών οι οποίες δεν είναι πια τόσο σχετικές, διότι ήδη εφαρμόζονται νέες θεραπείες [20].

Σήμερα οι γυναίκες είναι περισσότερο ενημερωμένες για τον καρκίνο του μαστού και η μαστογραφία χρησιμοποιείται ευρέως σε προγράμματα πληθυσμιακού ελέγχου, με αποτέλεσμα οι ασθενείς κατά την αρχική διάγνωση να έχουν μικρότερους όγκους, χαμηλότερη πιθανότητα διηθημένων λεμφαδένων και λιγότερους διηθημένους λεμφαδένες.
Τα παρακάτω επιχειρήματα δεν συνηγορούν υπέρ του ΜΛΚ ως γενικής πρακτικής στον καρκίνο του μαστού:
α) Εάν η συμπληρωματική συστηματική θεραπεία εφαρμόζεται σε όλες τις ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες και όγκους >1cm είναι δυνατόν ο ΜΛΚ να μην είναι αναγκαίος. Το επιχείρημα αυτό εκλαμβάνει ως δεδομένο ότι δεν υπάρχει ουσιαστική διαφορά μεταξύ των διαφόρων χημειοθεραπευτικών σχημάτων, αλλά και να υπάρχουν διαφορές μεταξύ των σχημάτων, δεν είναι πιθανόν η μείωση του σχετικού κινδύνου να επηρεάζεται από την κατάσταση των λεμφαδένων.
β) Μικροί πρωτοπαθείς όγκοι (<0,5cm), τώρα πολύ συχνότεροι στην εποχή του μαστογραφικού πληθυσμιακού ελέγχου, έχουν πολύ καλή πρόγνωση και χαμηλή πιθανότητα λεμφαδενικής διήθησης, οπότε το όφελος στην επιβίωση του ΜΛΚ είναι εξαιρετικά μικρό στην ομάδα αυτή.
γ) Σε ηλικιωμένες ασθενείς με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς θα χορηγηθει ταμοξιφένη, ανεξάρτητα από την κατάσταση των λεμφαδένων.
δ) Η νοσηρότητα του ΜΛΚ είναι υπαρκτή [21].

Βιοψία του λεμφαδένα φρουρού (SNB)

Όπως προαναφέρθηκε, ο προσδιορισμός της κατάστασης των μασχαλιαίων λεμφαδένων είναι ισχυρός προγνωστικός παράγων για ασθενείς με καρκίνο μαστού. Ασθενείς με διηθημένους μασχαλιαίους λεμφαδένες έχουν πολύ μεγαλύτερες πιθανότητες να εκδηλώσουν συστηματικές μεταστάσεις και να καταλήξουν εξαιτίας της νόσου, σε σχέση με ασθενείς που έχουν αρνητικούς λεμφαδένες. Στις περισσότερες περιπτώσεις η κατάσταση των μασχαλιαίων λεμφαδένων δεν θα καθορίσει την ανάγκη μετεγχειρητικής θεραπείας, αλλά μπορεί να μεταβάλλει το είδος της θεραπείας. Η σύσταση για συμπληρωματική ΧΜΘ συχνά εξαρτάται από την ύπαρξη θετικών λεμφαδένων και επίσης υπάρχει ισχυρή ένδειξη ότι η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία αυξάνει την επιβίωση σε ασθενείς με θετικούς λεμφαδένες.
Οι ανατομικές κακώσεις που προκαλεί ο λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης μπορεί να προκαλέσουν επιπλοκές (Πίνακας 1) [22] που επηρεάζουν τη λειτουργικότητα και την ποιότητα ζωής της ασθενούς.

ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΥ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΥ ΤΗΣ ΜΑΣΧΑΛΗΣ (ΜΛΚ):
Α) Μέτριο έως σοβαρό λεμφοίδημα στο 7% των ασθενών, που μπορεί να είναι διαρκές ή υποτροπιάζον.
Β) Δυσλειτουργία του ώμου (συνήθως προσωρινή).
Γ) Μεγαλύτερος κίνδυνος παρενεργειών αν συνδυαστεί με ακτινοθεραπεία απευθείας στη μασχάλη.
Δ) Νευραλγία στην κατανομή του μεσοπλευροβραχιονίου νεύρου ή άλλων αισθητικών νεύρων (συνήθως επουσιώδης αλλά μπορεί να είναι και σοβαρή).
Ε) Πιθανή κάκωση κινητικών νεύρων κατά την εκτομή.
---------------------------------------------------------
Πίνακας 1

Η ανίχνευση και η δειγματοληψία του λεμφαδένα φρουρού μπορεί να εκτελεστεί με αξιοπιστία σε επιλεγμένους ασθενείς με καρκίνο μαστού πρώιμου σταδίου. Έτσι μειώνεται η νοσηρότητα του άνω άκρου και βελτιώνεται η ποιότητα ζωής σε σχέση με τον τυπικό ΜΛΚ [23].

 
Προηγούμενη σελίδα Σελίδα 2 από 5 Επόμενη Σελίδα
 
 
 
 
Βασιλίσσης Σοφίας 48, Τηλ. 210 7227760, Κιν. 694 4591192